Sakat bırakan cerrahi tedaviler
Yirminci yüzyılın ortalarına kadar meme kanserinde temel tedavi cerrahiydi. Bu tedavi, kanserin yavaş ve belli bir düzende (öncellikle başlangıç odağından kol altındaki lokal meme lenf nodlarına ilerlemesi) yayılması özelliğine dayanıyordu.
Sonuçta, eğer cerrahi daha radikal ve geniş ise yayılımı durdurma şansı da o kadar fazla olacaktı. Tedavi, memeye ve komşuluğunda dokulara uygulanan lokal bir cerrahi olarak değerlendirilir. Lokal olarak adlandırılsa da radikal mastektomi memenin tümünün, göğüs bölgesi kaslarının çoğunun ve kol alt lenf bezlerinin tümünün alınması anlamına gelmektedir.
Ancak, bazı sağduyulu meme kanseri uzmanları bu kadar aşırıya kaçmış ameliyatların meme kanserinden ölüm oranlarını etkilemediğini fark ettiler. Bunun üzerine farklı bir teori öne sürdüler: meme kanseri zamanla memeden komşu lenf bezlerine yayılmak yerine başlangıçtan itibaren daha genel (sistemik) bir seyir izlemektedir.
Başka bir deyişle, memedeki kitle saptandığında zaten vücudun başka yerlerine kanser hücreleri yayılmıştı. Eğer bu doğruysa, tümörün çevresinden bir miktar normal dokuyla birlikte çıkarılması, daha sonra bölgesel radyoterapi uygulanması ile hem kadın çok zarar görmemiş olacak hem de radikal cerrahi kadar etkili olabilecekti.
Bu sıralarda, aynı teoriye dayanan sistemik tedaviler – vücudun başka bir yerindeki kanser hücrelerinin oluşumuna ya da gelişimine yönelik tedaviler – de ileri sürüldü. Bu yeni düşünüş biçiminin doğrudan bir sonucu olarak doktorlar daha sınırlı bir cerrahi olan lumpektomiyi (çevresinde bir miktar normal doku ile birlikte tümörün çıkarılması) savunmaya başladılar. Lumpektomiyi takiben radyoterapi ve bazı kadınlarda ek olarak kemoterapi uygulanmaya başladı.
Ancak lumpektomi savunucuları yeni yaklaşımı radikal cerrahi ile kıyaslamak istediklerinde büyük bir dirençle karşılaştılar. Bazı doktorlar tedavilerden birine sıkı sıkıya bağlıydı ve hastalar da illa biri ya da öbürü diye feryat ediyordu. Sonuçta, yeni tedavi yönteminin olumlu ve olumsuz yönlerini eski tedavilerle karşılaştırılması için gereken kanıtların elde edilmesi gecikti.
Bu zorluklara rağmen, hem hastaları açısından yararı tartışmalı bu ameliyatları uygulamak istemeyen doktorlar hem de bu kadar yaygın ameliyatları kabul etmeyen kadınlar tarafından cerrahi aşırılıklar sorgulanmaya başladı.
1950’lerin ortasında Amerikalı bir cerrah olan George Crile, “daha fazlanın daha iyi olduğu” görüşüne yönelik kaygılarını kamuoyuna duyurdu. Doktorları eleştirel düşünmeye yönlendirecek tek taktiğin bu olduğunu düşünüyordu. Crile, onlara popüler bir dergi olan Life’daki bir makalesi aracılığıyla sesleniyordu.[1] Doğru notaya basmıştı: tıpta akademik alanda kapalı kalmış olan bu tartışmayı ortalığa çıkarmıştı.
Sonra, Amerikalı bir başka cerrah, Bernard Fisher, farklı uzmanlık alanlarındaki iş arkadaşları ile birlikte kanserin biyolojisini inceleyen bir seri titiz deney geliştirdiler. Bu deneylerin sonuçlarına göre gerçekten de kanser hücreleri daha ilk odak saptanmadan kan yoluyla yayılabilmektedir. Bu durumda, zaten kanser vücutta başka yerlere yayılmış olacağından aşırı cerrahi uygulamaların bir anlamı kalmıyordu. Crile, klinik yorumlarına dayanarak daha az yaygın cerrahiler uygulamakta ve bunun savunuculuğunu yapmaktayken, Fisher ve giderek artan sayıda araştırmacı daha usulüne uygun ve titiz bir yaklaşım uygulamışlardır.
Radikal cerrahinin değerini ya da değersizliğini göstermek için bilinen en iyi tarafsız, adil yöntemi uygulamışlardır: – randomize çalışmalar. Bu tür çalışmalar yaparak gerek tıp camiasının gerekse kamuoyunun sonuçlara ikna olacağı görüşündeydiler.1971’de lafını sakınmayan Fisher, tüm doktorların uyguladıkları tedavileri değerlendirebilmeleri için bu tip araştırmalar yapmalarının ahlaki ve etik bir sorumluluk olduğunu ileri sürmüştür. Erken ölüm risklerinin değerlendirildiği yirmi yıllık takiplerin sonunda, beklendiği üzere radikal mastektominin, lumpektomi ve takip eden radyoterapiye hiçbir üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir.[2]
Başka ülkelerde de memenin korunduğu tedavilerle radikal mastektominin kıyaslandığı randomize çalışmalar yapılmıştır; örneğin 1960’ların başlarında İngiltere’de Hedley Atkins ve arkadaşları, daha sonra İtalya’da Veronesi ve arkadaşları. Tablonun tümüne baktığımızda Fisher’in sonuçlarının desteklendiğini görürüz: Yirmi yılı aşkın takiplerin sonunda bile radikal mastektominin yaşam süresini uzattığını gösteren hiç bir bulgu yoktur [3] İsveç’te, İtalya’da, İngiltere’de ve Amerika Birleşik Devletleri’nde pek çok tedavi şeklinin – örneğin tek başına cerrahi ile cerrahi ve radyoterapinin karşılaştırıldığı, kısa vadeli kemoterapiler ile uzun vadeli kemoterapilerin – kıyaslandığı randomize çalışmalar yürütülmüştür.
Sonuçta, gerek bu erken çalışmalar gerekse detaylı laboratuar çalışmaları, meme kanserinin sistemik bir hastalık olduğunu ve henüz memede kitle saptanmadan dolaşımda kanser hücrelerinin bulunduğu yönündeki teoriyi destekleyen bulgular elde ettiler. [4] Tüm dünyada giderek daha fazla sayıda doktor radikal cerrahinin yarardan çok zarara neden olduğu görüşünde birleşti.
Meme kanseri cerrahisinde ‘daha fazla daha iyidir’ iddialarına karşı mücadele (büyütmek için tıklayınız).
Yirminci yüzyılın son yıllarında hastalardaki ve kamuoyundaki görüşler de bu yönde değişmeye başladı. Rose Kushner gibi aktivist hastaların öncülüğünde Amerika Birleşik Devletleri’nde ve dünyanın başka birçok yerinde bilgilendirilmiş hasta grupları bir araya gelerek cerrahideki “daha fazla daha iyidir” görüşüne ve bu görüşle baş başa giden tıbbi pederşahiliğe karşı mücadeleye giriştiler.
Hem hastalar hem sağlık çalışanlarının cerrahi aşırılıklara karşı yürüttüğü bu mücadele yayılarak hemen hemen her yerde etkisini göstermeye başladı. İnanılmaz ama hala gereksiz, sakat bırakıcı cerrahilerin uygulanmakta olduğuna dair raporlar gelmektedir: örneğin 2003’de Japonya’da 150’den fazla radikal mastektomi yapılmıştır. [5]
1985’e gelindiğinde meme kanserinin her türlü tedavisine yönelik o kadar çok çalışma yapılmaktaydı ki kişilerin sonuçlardan haberdar olması giderek zorlaşmıştı. Bu sorunu çözebilmek için Oxford’dan Richard Peto ve arkadaşlar tüm çalışma sonuçlarını ve çalışmalara katılmış kadınlar hakkındaki bilgileri bir araya getirerek bir dizi sistematik derleme yaptılar. [6] Bu sistematik derlemeler günümüzde düzenli olarak güncellenmekte ve yayımlanmaktadır.[7, 8]
