Nöroblastoma taraması deneyimi

Nöroblastoma çoğunlukla çocuklarda görülen bir kanserdir. Nöroblastoma taraması deneyimi bir çok bakımdan öğretici olmuştur.

Tümör vücudun çeşitli kısımlarında sinir hücrelerini etkiler. Yaşam şansı vücudun hangi bölümünün tutulduğuna, tanı konduğunda tümörün ne kadar yayıldığına ve çocuğun yaşına bağlıdır. 1-4 yaşlarında tanı konan çocuklarda beş yıl yaşama şansı %55 civarındadır.[3]

Nöroblastomanın ilginç bir özelliği kendiliğinden gerileme (spontaneous regression) denilen, az sayıda kanser tipinde söz konusu olan bir fenomeni olmasıdır. [4]

Nöroblastoma dört nedenle tarama için cazip bir hedef idi: (1) Bir yaşından önce tanı konan çocukların prognozunun daha iyi olduğu biliniyordu; (2) Hastalığı ilerlemiş durumda olan çocuklar erken devre hastalığı olanlara göre daha kötü bir seyir gösteriyordu; (3) Islak çocuk bezlerinin kurutulup idrardaki bazı maddeleri ölçen basit ve ucuz bir test vardı; ve (4) test nöroblastomalı 10 çocuktan 9 unu teşhis edebiliyordu.[5]

1985 yılında Japonya’da tarafsız ve uygun klinik araştırmalardan elde edilmiş kanıtlar olmamasına karşın, 6 aydan itibaren bütün bebeklerin taranmasına başlandı. Ulusal tarama programının ilk üç yılında 337 bebek teşhis almış ve bunların % 97si 1990 yılında tedavi sonrası yaşamını sürdürmekteydi. Buna karşılık tarama programının 20. yılında nöroblastomadan ölen çocuk sayısında bir azalma olduğuna dair bir kanıt yoktu. Bu nasıl olabilirdi?

Japonya”da tarama programının dayandırıldığı kanıtlar dikkatli bir şekilde incelendiğinde kolaylıkla açıklanabilen ciddi eksiklikleri olduğu anlaşıldı. Yüzde 97’lik hayranlık uyandıran kurtulma oranı teknik olarak ‘sürede taraf tutma’ olarak bilinen bir hataya bağlı idi. Tarama en iyi yavaş ilerleyen durumları saptamakta yani bizim örneğimizde yavaş ilerleyen tümörleri yakalamaktadır. Buna karşılık, hızlı büyüyen tümörlerin tarama ile yakalanma olasılığı daha düşük ama daha çabuk klinik belirti verdiğinden -örneğin, karın şişliği gibi- doktorlar tarafından daha kısa sürede tanı konma olasılığı daha yüksektir. Hızlı büyüyen tümörler yavaş büyüyenlerden daha tehlikelidirler. Yavaş büyüyenlerde kendiliğinden gerileme dahil sonuç genellikle daha iyi olmaktadır. [6]

Erken tanının önemli olduğunu varsaymayınız

Sonuç olarak tarama ile yakalanan 337 olgu muhtemelen prognozu en kötü olan çocukları içermeyen ve çoğu nasıl olsa iyi sonlanacak olguları içeren bir grup idi. Doğal olarak tarama keniliğinden kaybolacak bazı nöroblastomaları da yakalamıştır. Eğer tarama programı olmasaydı bu tümörlerin varlığını kimse bilmeyecekti. Bu fazladan tanı konma durumu etkilenen çocukları ‘hasta’ konumuna getirdi ve gereksiz bir şekilde tedavinin yan etkilerine maruz kaldılar.

Artı, Japon tarama programının uygulamaya konmasına yol açan çalışmalar doğumdan itibaren değil tanı konduktan sonraki yaşam süresine dayanıyordu. Bu çok önemli bir konu çünkü, erken tanı hastanın daha uzun yaşadığını değil ‘hasta’ konumunda daha uzun süre kaldıklarını gösteriyor. Bir başka deyişle hastalığın sayacı daha önce başladığı için yaşam uzatılmış gibi görünüyordu.

Living longer with a disease label

Hasta olarak daha uzun yaşama (büyütmek için buraya basınız)

Bu tarama programlarında rastlanabilen ve ‘lead-time bias’ denilen bir başka taraf tutma ya da yanıltıcı olma durumudur. Tarama nedeniyle hastalıklı yaşama daha önden başlama söz konusudur. Sonuçlar doğum tarihinden itibaren yaşama oranı olarak verilirse bu yanılgı bertaraf edilmiş olur.

Tersine, Kanada ve Almanya’da yaklaşık 3 milyon çocuğun katıldığı  ve tarafsız kanıtların toplanabildiği araştırmalarda taramanın yararı görülmediği gibi bariz zararları ortaya konmuştur.[7] Bunlar ciddi istenmeyen etkileri olabilen gereksiz cerrahi ve kemoterapi gibi girişimlerdir. Bu bulgular ışığında Japonya’da nöroblastoma taraması 2004 yılında durduruldu. Buna karşılık Avustralya’nın New South Wales bölgesinde 1980lerde erken Japon çalışmalarının olumlu sonucları üzerine başlanması istenen tarama programı uygulamaya konmayarak Avustralyalı çocukların bu tarama programına tabi tutulmasının önüne geçilmiştir.

Japon sonuçları, bir Avustralyalı uzmanın yaşama oranlarını çocukların doğum tarihini esas alarak tekrar analiz etmesi ve bu analizde yaşama oranında bir fark bulunmaması üzerine Avustralya’da kullanılmadı ve New South Wales otoriteleri tarama programına hiç başlamama kararı aldılar.

 

 

Print Friendly
  • Ichalmers

    Replace ‘fiveyear’ by ‘five-year’

    ? link from ‘(see above)’.

    • Douglas Badenoch

      Done (see above removed because it refers to the same page)