Giriş

‘Doğadaki karmaşık olaylarla ilgili gözlemlerimizin ne zaman tamamlanacağını bilemeyiz. Karl Popper’in söylediği üzere, bilgimiz sınırlıdır ancak cahilliğimiz sınırsızdır. Tıpta, girişimlerimizin sonuçlarından hiçbir zaman kesin olarak emin olamayız, ancak belirsizliği azaltmaya çalışabiliriz. Bu itiraf aslında kulaga geldigi kadar kötümser değil, sadece tekrarlayan enerjik zorlukların genelde güvenilir olduğunu iddia ediyor. Bu gibi ‘çalışan gerçekler’, hastaya her gün gösterdiğimiz ilgi ve davranışı olusturan yapının temel taşlarıdır.’

William A. Silverman. Where’s the evidence? Oxford: Oxford University Press, 1998, p165

Modern tıp büyük ölçüde başarılı olmuştur. Antibiyotiklerin olmadığı bir zamanda yaşamı hayal etmek oldukça zordur. Etkin ilaçların üretimi sayesinde kalp krizi ve yüksek tansiyonun tedavisi sağlanmış, şizofreni hastalarının yaşamları değişmiştir. Birçok ülkede, çocukluk dönemin aşılamasi sayesinde polyo ve difteri gibi hastalıklar tarih olmuştur.  Yapay uzuvlar sayesinde, birçok engelli insanın yaşadığı ağrı ve kısıtlı hareket kabiliyeti azalmıştır. Ultrason, bilgisayarlı tomografi (CT) ve manyetik rezonans (MRI) gibi birçok modern görüntüleme tekniği sayesinde hastalara etkin tanı konabilmekte ve doğru tedavi uygulanabilmektedir. Geçmişte birçok kanserin tanısı ölüm fermanı gibi algılanırken, günümüzde kanserden ölmek yerine kanserle yaşama devam edebilmek mumkundur. HIV/AIDS ise hızlı ölüme yol açan bir hastalık olmaktan çıkıp, kronik (uzun süren) bir hastalık halini almıştır.

Tıpta yaşanan birçok gelişme, sosyal ve halk sağlığı yönündeki iyileşmelere bağlı olarak gerceklesmistir. Bunlara örnek olarak, temiz su şebekelerinin kurulması, kanalizasyon şebekelerinin kurulması ve daha sıhhi konutların inşası sayılabilir. Ancak en supheciler bile tüm bu iyileşmelerin yanısıra, modern tıpta yaşanan etkileyici gelişmelerin etkisini yadsıyamaz. Geçtigimiz yüzyılın son yarısında, tıptaki gelişmeler, insan hayatının uzamasında ve özellikle de kronik hastalıklara sahip olan bireylerin hayat kalitesinin artmasında önemli etkenlerdir  [1, 2]

Öte yandan, modern tıbbin zaferleri bazı süregelen problemleri kolayca göz ardı etmemize de sebep olabilir. Bugün bile birçok tıbbi karar zayıf dayanakla verilebilmektedir. Hala hastaya zarar verebilecek çok fazla sayıda tıbbi tedavi mevcuttur, bir kısmının kanıtlanmış çok az faydasi varken veya hiç faydası yokken, bir kısmı, kanıtlanmış faydası olmasına rağmen, tercih edilmemektedir. Tedavilerin etkileri konusunda yapılan çalışmalar gün geçtikçe artarken bu durum nasıl hala mümkün olabilir? Arastirmalar hakkinda üzücü olan gerçek, bulguların sıklıkla güvenilmez olduğu ve yapılan çalışmaların cogunun hastaların cevaplanmasina ihtiyac duydugu sorulara yönelik olmadığıdır.

Problemin bir tarafında, tedavi etkilerinin çok seyrek olarak aşırı belirgin ve dramatik fark yaratması vardır. Genelde, yeni tedavilerin nasıl etki gösterdiği yada iyilikten çok zarara yol açıp acmadigi konularında belirsizlik mevcuttur. Bu sebeple dikkatlice dizayn edilmiş uygun testler, yani yanlı yorumu azaltan ve şansın rolünü dikkate alan (bakınız Bölüm 6) – tedavi etkinliği güvenilir şekilde ölçmede çok önemlidir.

18. yüzyılda yaşamış ABD devlet yetkilisi, Benjamin Franklin’in ‘bu dünyada, ölüm ve vergiler dışında hiçbir şey kesin değildir’ sözü üzerine, birey hasta olduğunda yada bir tedavi aldiginda sonucun kesin tahmin edilememesine Franklin kuralı denir.  [3] Öte yandan, Franklin kuralı toplumda kabul görmemiştir. Belirsizliğin kaçınılmaz olduğu, delillerin nasıl bulunacağı ve yorumlanacağı veya olasılık ve riskin nasıl anlaşılması gerektiğine, okullarda yeterince vurgulanan bir soylem degildir. Bir yorumcunun belirttigi üzere, ‘Okulda test tüpleri içindeki kimyasal maddeler, hareketi açıklayan denklemler ve belki biraz da fotosentez hakkinda ogrenim goruyorsunuz’. Ancak büyük ihtimalle, ölüm, risk, istatistik ve bilimin sizi öldüreceği ya da iyileştireceği konularında hiçbir şey size öğretimiyor.’ [4] Ayrıca bilimsel kanıtlara dayalı tıp sayısız hayatı kurtarmışken, genelde herhangi bir bilim müzesinde bilimsel araştırmanın temel prensiplerini anlatan tek bir sergi bulmakta zorlanırsınız.

Belirsizlik ve risk kavramlari gerçekten önemlidir. Örneğin, ‘negatifi kanıtlamanın’ mantıki imkansızlığıni, yani bir şeyin var olmadığını ispatlamayi veya bir tedavinin etkisi olmadığını ispatlamayi ele alabiliriz. Bu sadece felsefi bir tartışma değildir, deneyimlerle kanıtlanmış önemli pratik açılımları, Bendectinde (etken maddeleri doksilamin ve pridoksin veya vitamin B6) oldugu gibi vardir. Bendectin (Ayrica Debendox ve Dicletin ticari isimlari altinda da bulunur) gebeliğin erken evresindeki bulantı için kadınlara tavsiye edilmekteydi. Ancak Bendectin’in doğuştan anomalilere yola açtığı iddialari geldi ve bunu çığ gibi büyüyen davalar takip etti. Hukuki sürecin yarattigi baskıyla, Benedictinin üreticisi 1983 yılında Bendectin’i piyasadan çekti. Sonrasında yayımlanan birçok derlemede, ilacın doğuştan anomalilerle hiçbir ilintisi bulunamadı. Sonuc olarak ilacın zarar vermediği kanıtlanamasa da, zarar verdiği de kanıtlanamamıştı. Ironik olansa, Bendectin’in piyasadan çekilmesiyle, halihazırda gebelerde bulantıyı önlemede hazirda bulunan ilaçların doğuştan anomaliye yol açıp açmadığı konusunda daha az bilgi bulunmasıdır. [5]

Genellikle bir araştırmanın yapabilecegi en büyük katkı belirsizlikleri yontabilmesidir. Tedaviler faydalı oldukları kadar zararlı da olabilirler. İyi ve doğru tasarlanmış bir araştırma ancak bir sağlık sorunu için uygulanan tedavinin, tedavi etmemeye yada başka bir tedavi uygulamaya kıyasla, fayda veya zarar verecegi ihtimalini (ya da olasılığını) ortaya koyar. Belirsizlikler her zaman var olduğundan, konuları siyah ve beyaz olarak görmekten kaçınmak gerekir. Ayrıca ihtimal terminolojisiyle düşünmek bireyi güçlendirir. [6] İnsanlar bir hastalığın muhtemel sonucunu bilme ihtiyaci duyarlar, örneğin yüksek tansiyonu olan birinin inme gecirmesini ele alalım, inmenin gerceklesme ihtimalini etkileyen faktörler ve inmenin gerceklesmesi ihtimalini degistirebilecek tedaviler önemlidir. Yeterli güvenilir bilgi olması halinde, hastalar ve tıp uzmanları birlikte çalışarak tedavinin faydaları ve zararları konusunda değerlendirme yapabilirler. Sonrasında, birey, kendi koşullarına ve tercihlerine göre en uygun seçeneği seçebilir. [7]

Bu kitabı yazarken amacımız hastaların sağlık personeline olan güvenlerini sarsmak değil, tam tersine aralarindaki iletişimi ve güveni gelistirmektir. Bu sadece, hastalar kendilerine yardım edebildiginde ve sağlık personeli tedavi seçenekleri elestirel şekilde değerlendirebildiğinde gerceklesecektir.

Birinci bölümde  neden tedavilerin uygun testlere tabi tutulmaya gerek oldugunu aciklayacagiz ve bazı yeni tedavilerin nasıl öngörülmeyen zararlı sonuçlari ortaya cikardigini irdeleyeceğiz.

İkinci bölümde, yüksek beklentili bazı tedavilerin nasıl istenen sonuçlari veremediğini tanimlayacagiz ve sıklıkla kullanılan bazı tedavilerin nasıl yeterince değerlendirilmediğini vurgulayacagiz.

Üçüncü bölümde neden daha yoğun tedavinin her zaman daha iyi olmadığına değineceğiz.

Dördüncü bölümde sağlıklı bireylerde hastalıklar için ön tarama yapmanın yararlı olabilecegi kadar zararlı da olabileceğinden bahsedeceğiz.

Beşinci bölümde sağlık sektörünün her alanina nufus eden belirsizliklerden ve bunlarla nasıl baş edilebileceğine değineceğiz.

Altıncı, yedinci, ve sekizinci bölümlerde teknik olmayan bir dille teknik bilgiler vereceğiz.

Dokuzuncu bölümde araştırmayı, etik komiteler veya benzer kuruluşlar aracılığıyla duzenlemenin bazen iyi araştırmanin yapilmasina nasıl engel oldugunu ve bu duzenlemelerin hastalar için en iyi olanın teşvik edeilmesini nasil engelleyebildiğini paylaşacağız.

Onuncu bölümde tedavilerin etkisi hakkinda yapilan iyi, kötü ve gereksiz araştırmalar arasındaki ana farklara değineceğiz. Arastirmanin akademik ve ticari oncelikler tarafindanyolundan saptirildigi ve hastalarin saglik durumlarinda gercekten bir degisiklik yapabilmesinin engellendigini gosterecegiz.

Onbirinci bölümde, hastaların ve toplumun tedavilerin daha iyi test edildiginden emin olmak icin neler yapabileceğinin haritasini cizecegiz.

Onikinci bölümde  tedavilerin arastirilmasindan elde edilen saglam kanitlarin nasıl hastalar icin tibbi hizmeti daha iyi hale getirdigi yollara bakacagiz.

Ve onüçüncü bölümde, daha iyi bir gelecek için yol haritasını paylaşacagiz ve, bir aksiyon planı sunacagiz.

Her bölüm, temel kaynaklara atıfta bulunmaktadır. Kitabın sonunda ek kaynaklar belirtilmiştir.

Biz kitabın yazarları olarak kişilerin gereksinimlerine yanıt verebilen, etkili ve adil sağlık sistemi prensibine inanıyoruz. Bu sosyal sorumluluk, düzgün yapılmış araştırmaların bilgilendirdiği test ve tedavilerin etkinliği konusunda güvenilir bilgilere ulaşabilmeye bağlıdır. Sağlık kaynakları her yerde kısıtlıdır. Bu nedenle toplumların tıbbi gelişmelerden yararlanabilmesi tedavilerin güvenilir kanıtlara dayalı olarak ve adil ve etkili olarak kullanılmasıyla mümkündür. Değerli kaynakları yararlılığı şüpheli tedaviler için harcamak ya da tam etkinliği bilinmeden tedavileri bir kenara atmak sorumsuzluktur. Hepimiz için adil tedavi olasılıkları sağlanması yolunda tedavilerin adil, uygun yöntemlerle araştırılması temeldir.

Umudumuz, bu kitabı okuduktan sonra tedaviler konusunda zor sorular sormak yoluyla ya da tıbbi bilgilerdeki eksikleri ortaya çıkararak ya da tıbbi araştırmalarda rol oynamaya çalışarak hem kendiniz hem de başkaları için yararlı girişimlerde bulunabilmenizdir.

Print Friendly
  • Ichalmers

    Amend all references to Chapters

    Italicize Testing Treatments

    Amend ‘a separate Additional Resources section is included at the end of the book’ (see p184).

    ? delete ‘For those who wish to explore issues in more detail, a good starting point is the James Lind Library. You will find the free electronic version of the second edition of Testing Treatments at a new website – Testing Treatments Interactive (www.testingtreatments.org) – where translations and other material will be added over the coming years’.

    Replace ‘We hope that you, the reader, will emerge from Testing Treatments’ by ‘ We hope that you will emerge from using Testing Treatments interactive’, with italics

    • Douglas Badenoch

      Done.